【서식 3】

공    적    조    서

(1) 성 명			(한 자)
(2) 주민등록번호 (법인등록번호) ※ 체납조회용			- (성별 : )						(3) 군 번(군인의 경우) 설립일(단체/기관의 경우)
(4) 국 적 (외국인에 한함)
(5) 주 소
(6) 직 업						(7) 소 속
(8) 직 위						(9) 등급 (직급․계급)				(10) 근무기간
											년		월
(11) 공적요지(90자이내)							(12) 공적분야
(13) 추천훈종					시 장			(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속								(16) 직 위
(17) 직 급								(18) 성 명		* 현지조사서 조사자와 동일인
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일 추 천 관 직 위 : * 기업대표 또는 기관장 기재 성 명 : 직인

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년 월 일	(20) 학(경)력	(21) 년 월 일	(22) 학(경)력
과 거 포 상 기 록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

(27)   공       적         사        항

공 적 개 요 서

소 속	직 급	성 명 (연령)	근속 년수	공 적 개 요
				* 개조식으로 서술 ○ -

【서식 4】

현 지 확 인  조 사 서

1. 인적사항

성 명	( 한 자 )
직 위(직 급)		생 년 월 일
소 속(주 소)

2. 현지조사 확인내용

ㅇ 품    성

ㅇ 지역여론

3. 공적사항 일치여부

ㅇ 위 공적사항과 일치함.

2022년    월     일

(현지조사자)

소     속 :

직 :                성  명 :              (인)

【서식 5】

표창추천에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소 속 (주 소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 표창 대상자로 추천됨에 따라, 천안시 등 관련기관에서 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인 정보를 수집·보유하는 것에 대해 동의합니다.

또한, 표창 추천제한 사유에 해당이 없음을 확인·신고하며, 향후 표창 관련 민원이 야기되거나 해당 표창업무 지침상의 추천제한 사유에 해당되어 표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2022년    월    일

(피추천인 성명)                     (서명)